1-Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1- Yo, ______________________________________, H.C. de internación Nro:__________, con domicilio en ___________________________, T.E.: ______________, por la presente autorizo a los Profesionales del Servicio de Hemodinamia del Hospital El Cruce de Florencio Varela, a realizar en mi persona una intervención y/o práctica quirúrgica denominada: _________ ___________ Nombre de la práctica ________________________

2- Se me han practicado exámenes prequirúrgicos completos que constan de:

Hemograma, Uremia, Creatininemia, Coagulograma, Glucemia, Electrocardiograma.

Todas las evaluaciones prequirúrgicas mencionadas indican que me encuentro en condiciones de ser sometido a la intervención antes mencionada y se adjuntan a mi Historia Clínica de Internación Nro.:_____________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________

_________________________________________________________

3- La intervención y/o práctica quirúrgica mencionada me ha sido totalmente explicada por el Dr. _____________. Entendiendo la naturaleza y las consecuencias de dicha intervención. Las posibles complicaciones me han sido especialmente aclaradas.

A- Posibles complicaciones específicas relacionadas a esta práctica y/o intervención quirúrgica: Complicaciones vasculares en el sitio del acceso arterial (hematoma, disección arterial, perforación vascular, sangrado retroperitoneal, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, oclusión vascular con isquemia aguda de extremidades), reacción alérgica, insuficiencia renal, infecciones locales y/o generales (sépsis), accidente cerebrovascular (secuelas neurológicas temporarias o permanentes), arritmias cardíacas, infarto agudo de miocardio, muerte.

Acepto y comprendo que existe el riesgo de aparición de alguna de estas complicaciones a pesar de haberse tomado todos los recaudos y medidas que los conocimientos médicos actuales permiten, pudiendo requerir una intervención quirúrgica para el tratamiento de la posible complicación.

4- Reconozco que durante el curso de la intervención por condiciones imprevistas por el médico al iniciar la misma, puedo necesitar en el transcurso de la misma y/o con posterioridad, intervenciones extras o diferentes a las anteriormente acordadas, por lo tanto autorizo a que el médico a cargo de la intervención, o a quien él designe, realice intervenciones adicionales, imprevistas o urgentes, que sean necesarias y/o deseables a juicio del profesional para mi beneficio.

5- Doy consentimiento a que se me administre durante la intervención anestesia:

Local – General – Neuroleptoanalgesia, la que me será administrada por médicos especialistas utilizando las vías y las drogas que crean más convenientes. Se me ha explicado que los medicamentos que se emplean pueden llegar a ocasionar efectos adversos y/o no deseados relacionados a la idiosincrasia de los mismos.

6- Doy conformidad para recibir mediante transfusión, sangre o productos derivados de la misma, a juicio del médico que me asiste, con pleno conocimiento de que la transfusión de sangre y derivados conlleva el riesgo de infecciones y otras complicaciones. Estos riesgos y/o complicaciones se originan en la limitación de la tecnología actual, desde el punto de vista médico tecnológico para la detección de posibles infecciones de la sangre de los dadores, como por ejemplo en el caso por infecciones de HIV para los dadores que se encuentran en período ventana, en que no es posible la detección del virus con los reactivos actuales.

7- Reconozco que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y entiendo que a pesar de que el médico me ha informado de los resultados deseados de la operación con los medio tecnológicos actuales, a pesar de lo cual no se me ha garantizado la obtención de los mismos.

8- Acepto cooperar en el cuidado de la evolución de la intervención realizada, en el período post operatorio, hasta que reciba el alta médica definitiva.

9- Doy fe de no haber omitido ni alterado datos al exponer mis antecedentes clínico-quirúrgicos. No soy alérgico excepto a ______________________

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Otros antecedentes clínicos de importancia________________________________________________

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10- El presente documento me ha sido entregado por el Dr. ___________ _________________________________________________________

A fin de tener oportunidad de compenetrarme debidamente del mismo, y el Dr.____________________, me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas completa y satisfactoriamente.

MÉDICO:

11- El presente es para dejar constancia que he explicado la naturaleza, efectos, riesgos y alternativas terapéuticas del procedimiento arriba mencionado al paciente, quien consiente, comprende y firma al pie.

Florencio Varela, ___ de _______________ de 20__.

____________________

Firma y sello Médico

PACIENTE:

12- Confirmo que he leído completamente este consentimiento y que lo he comprendido totalmente, por lo cual autorizo a los profesionales del Servicio de Hemodinamia a realizarme la intervención diagnóstica y/o terapéutica arriba mencionada.

Florencio Varela, ___ de ________________ de 20__.

______________________

Firma del Paciente

Nombre y Apellido

Tipo y Nro. de documento:

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